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Généralisation du tiers payant : la transformation digitale des complémentaires santé devient incontournable

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La généralisation du tiers payant a des conséquences numériques sur les mutuelles. Stéphane Chenevier, directeur du département Nouvelles Technologies d’Elcimaï Informatique, explique lesquelles…

Afin de supporter les nouvelles contraintes techniques de la généralisation du tiers payant (TPG), les mutuelles vont devoir faire évoluer leurs outils de gestion de flux. Ce virage technique est désormais un impératif. C’est aussi une réelle opportunité, à condition d’opter pour les bonnes solutions.

La transformation digitale des mutuelles devient incontournable

La généralisation du tiers payant ne va pas être sans conséquence pour les mutuelles. Elle va entraîner une multiplication des flux de santé et globalement plus de volume d’informations à gérer. Tous les professionnels de santé vont devoir accepter le tiers payant et donc transmettre leurs informations aux complémentaires. Or ce n’est pas tant le volume des flux de tiers payant qui posera problème, mais plutôt la façon de les organiser. La gestion de ces flux d’information, c’est-à-dire leur aiguillage, leur contrôle et leur traçabilité, va devenir critique pour les mutuelles. Et ces flux auront, dans leur très grande majorité, une forme numérique. Avec le TPG, la feuille de soins devrait quasiment disparaître, le papier devenant l’exception et la transmission électronique la règle.

Dans ce contexte, la transformation digitale des mutuelles devient incontournable. La diversification des flux de santé générée par le TPG va nécessiter la mise en place d’une tuyauterie financière complexe entre le compte en banque du praticien et les 400 complémentaires santé qui coexistent. Et seul le numérique permet d’établir une connexion efficace entre ces acteurs. Les mutuelles vont devoir réduire leurs ressources dédiées au tri papier et renforcer celles liées à la gestion informatisée des flux de santé ; il y aura moins de saisie de la part des agents, et plus de traitement a posteriori. Ainsi vont-elles devoir faire évoluer leur système d’information afin qu’il supporte la nouvelle charge de données, mais surtout, déployer de nouveaux services pour gérer ces flux de manière industrielle, avec un haut niveau de contrôle et de traçabilité.

Le contrôle et la traçabilité de ces données sont en effet des éléments clés. Car plus il y a de sources différentes d’information, plus il y a de risques de doublons. Par exemple, une même prestation peut être envoyée sous format électronique et parallèlement avec une copie papier. Le système de gestion de flux doit pouvoir repérer qu’il s’agit de la même opération. Ainsi pour éviter de tels doublons, et par conséquent les doubles paiements, les mutuelles doivent avoir une vision claire et précise de ce qui passe dans leurs flux. Il s’agit d’une réelle problématique. Le double paiement est loin d’être un problème marginal pour les mutuelles. Et avec le TPG, il sera encore plus critique.

La généralisation du tiers payant représente une réelle opportunité pour les mutuelles

Devant tous ces nouveaux enjeux techniques, le TPG représente une réelle opportunité pour les mutuelles. Celles qui auront pris le virage technique leur permettant de s’adapter à ce nouveau contexte auront un avantage stratégique évident. Bon nombre de mutuelles ont déjà entamé cette démarche, soit en déployant des solutions sur le système d’information, soit en déléguant encore davantage la gestion des flux à des prestataires externes.

Installer une solution ne nécessite pas de refondre totalement le système d’information de la mutuelle. Il s’agit au contraire de l’adapter à son contexte technique. Et si le SI est trop ancien, ou ses ressources insuffisantes pour supporter les nouveaux flux, il est possible d’exploiter la solution en mode externalisé. Le mode SaaS est ainsi de plus en plus demandé par des SI qui ne veulent pas investir dans une lourde mise à jour de leur infrastructure informatique, et avec le TPG, il va prendre de plus en plus d’importance. Il permet en effet d’adapter les ressources en fonction des besoins et de ne payer que ce que l’on consomme. Et c’est justement un des enjeux de TPG, car il reste difficile de prévoir exactement quels nouveaux volumes de flux vont devoir être traités par chaque mutuelle. Avec le Cloud, elles pourront adapter le service à leurs besoins et ainsi profiter d’une solution évolutive.

Une solution totalement dédiée à la gestion de flux santé tiers payant est à privilégier, qui facilite leur gestion en automatisant un maximum de process. Du kinésithérapeute à l’opticien, il existe plus d’une douzaine de normes différentes, avec chacune leur particularité. Il faut donc opter pour une solution capable de repérer le type d’intervention et de la codifier, qui par ailleurs intègre des convertisseurs adaptant les données en entrée et en sortie du SI de la mutuelle. En interne, les informations sont ainsi exploitées dans des formats adaptés aux process de la mutuelle. Et lorsque le flux retourne vers un partenaire, par exemple une banque, les données sont de nouveau adaptées pour ce type d’acteur. Cela facilite et fluidifie les échanges tout en permettant de rapprocher les flux entrants avec les flux sortants.

Enfin, afin de renforcer la gouvernance des opérations au profit de la mutuelle, il conviendra de retenir une solution qui permette de produire statistiques et historiques des échanges de données avec les différentes partenaires.

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